介護保険関係ダウンロード様式集
介護保険関係の申請・届出の際にダウンロードしてご利用ください。なお、同じものを福祉課・住民福祉課窓口にもご用意しています。
記入方法・必要書類・手続きなど、ご不明な点はお問い合わせください。
また各種手続きは、電子メール添付などインターネットを経由しての申請・届出はできませんのでご注意ください。
被保険者向け各種申請書ダウンロード
介護保険要介護認定・要支援認定（更新）申請書
介護保険要介護状態区分変更申請書
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険居宅（支援）福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅（支援）住宅改修費申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
事業者向け各種申請書ダウンロード
要介護認定情報提供申請書
要介護認定情報交付申請書（施設入所（居）用）
要介護認定情報交付申請書（転出用）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護保険主治医意見書作成料請求書
介護保険居宅介護（介護支援）福祉用具購入費支給申請書（受取代理用）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受取代理用）
指定地域密着型サービス事業所指定申請書
指定変更届出書
廃止・休止・再開届出書
指定居宅介護支援事業者の指定（更新）申請に係る提出書類一覧
指定居宅介護支援事業者指定（更新）申請書
指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（付表）
介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
サービス担当者に対する照会（依頼）について
居宅サービス計画書の送付について
開設理由書
管理者経歴書
雇用確約証明書
雇用証明書
事業所平面図
事業所平面図（記載例）
従業員の勤務形態一覧表
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
利用者からの苦情処理措置概要
この記事に関するお問い合わせ先
福祉課
〒099-2392 北海道網走郡大空町女満別西3条4丁目1番1号
電話番号：0152-74-2111
ファックス：0152-74-2191
メールでのお問い合わせ
更新日：2023年03月31日