様式第７号（第１１条関係）

大空町住宅リフォーム事業補助金完了報告書
	
					　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

大空町長　様

			　　　　　　　　　　住所

　			　　　　　　　　　　氏名	　　　　　	　　　印

年　　月　　日大空町指令第　　号をもって補助金交付の指令を受けた大空町住宅リフォーム事業補助金を　　年　　月　　日完了したので、関係書類を添えて届けます。

１　補助金交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金振込先
金融機関名・支店名	種別	フリガナ
口座名義	口座番号