様式第１号（第７条関係）

大空町住宅リフォーム事業採択申請書

　年　　月　　日

大空町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

大空町住宅リフォーム事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、事業採択申請書を提出します。

住宅の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅の種類　　　　　　　　　　　　　　              
補助金の交付対象工事 （増築 ・ 改築 ・ 改修）
他の助成等の有無　　　　無　・　有　（ 　　                 　 ）
予定工事金額
予定補助金申請額
施工業者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　           
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　           
　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　           
予定工事期間　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日