様式第１号（第５条関係）

大空町起業化支援事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

大空町長　様

住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　印

  大空町起業化支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、大空町起業化支援事業補助金申請内容確認のために必要があるときは、町税等の納付状況、他の補助制度等の利用状況及び審査に必要な内容等について、関係課から提供を受けることに承諾します。

１　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　※上限１００万円（対象経費　　　　　　　円×１/２　千円未満切り捨て）

事業等計画書
起業・創業者の概要	氏名
現在職	（氏名）	（現在職）	
	住所・電話	〒

電話	
事業内容	予定業種	

(日本産業分類による業種：　　　　　　　　　　)	
	商号等		
	起業・創業形態	個人　・　法人	法人の場合、名称及び資本金	
	起業・創業予定場所		
	起業・創業予定日等	起業・創業予定日：
（登記上の設立年月日又は開業届に記載する開業年月日）

実際の操業開始予定日：

	提供する商品、サービス等の概要		

１　申請者の略歴等

（１）申請者の生年月日、年齢及び略歴
生年月日　　　年　　月　　日生　（満　　歳）
略歴

	

（２）起業・創業にあたり受講した創業に関する講習会等
講習会等名称	受講時期及び内容	主催団体名	

			

（３）出資予定者の構成、金額等
　　（※法人を設立する予定の場合のみ記入してください。）
出資予定者氏名	出資額（単位：千円）	申請者との関係	役職名	

				
				
計				

（４）特許、資格等の有無（取得予定のものも記載してください。）
資格等の名称	取得年月日	特許等の名称	取得年月日	

				
				
　
２　経営理念、方針　

３　事業内容

（１）主な提供製品・サービス
製品・サービス名	製品・サービスの特徴、価格、セールスポイント、ターゲットとなる顧客など	販売方法	
A			
B			
C			
D			
E			

（２）申請時点での準備状況

（３）起業・創業に必要な許認可等
許認可等の名称	申請先	取得（予定）年月日	

（４）土地・建物の取得状況
土地
（用途、面積、取得方法、価格）	建物
（用途、面積、取得方法、価格）	

（５）土地の略図

（６）建物見取り図

（７）起業・創業までのスケジュール・行動計画（月単位で記載）
項目	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	

													

４　その他特記事項

（事業に関して、協調したい点や注意すべき点など）

５　起業・創業に係る収支予算書

収入
区　　分	金　　額	摘要（算出基礎等）	

			
計			
支出
区　　分	金　　額	摘要（算出基礎等）	
事業拠点費	設備工事等			
	構築物改修費			
	什器・備品費			
広告宣伝費			
法人登記費			
			
計