様式第１号（第５条関係）

大空町事業継続支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日　

　大空町長　様

住　　所
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　印

　大空町事業継続支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、大空町事業継続支援事業補助金申請内容確認のために必要があるときは、町税等の納付状況、他の補助制度等の利用状況及び審査に必要な内容等について、関係課から提供を受けることに承諾します。

１　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　※上限５０万円（対象経費　　　　　　　円×１/２　千円未満切り捨て）

２　予定工事期間又は予定納品期間
　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日