別記様式（第５条関係）	記入例
(表)
保育の必要性の認定申請書兼現況届
令和７年●●月●●日　
　大空町長　様　　　
　次のとおり、保育の必要性の認定を申請・現況を届出します。
保護者	ふりがな	住所	連絡先	
	氏名			
	　おおぞら　たろう	大空町女満別西●条●丁目●番●号　	父：090-××××-××××
母：080-××××-××××	
	　大空　太郎			
	令和７年1月1日現在の住所	大空町内・大空町外	※①町外に○を付けた方は、保育料算定のため、裏面に記載の書類を提出してください。	
	令和８年1月1日現在の住所	大空町内・大空町外		
就学前子ども	ふりがな	生年月日	性別	子どもの個人番号	
	氏名				
	　おおぞら　はなこ	令和●年●●月●●日生	男・	　×××××××××	
	　大空　花子　				
	保育の希望について
(○で囲む)	　　　(保護者の就労等の理由により、保育の利用を希望する場合)	
		　無　　(幼稚園等を利用する場合)	
家庭の状況について	□ひとり親家庭　□在宅障がい者のいる世帯
☑上記以外	生活保護について	☑適用なし
□適用あり(　　　　年　月　日　開始)	

１年ごとの申請となります。

　１．利用希望施設等について
利用を希望する施設名	（第１希望）
大空町認定こども園めまんべつ	利用を希望する期間	　　　　令和８年　４月　１日　から
　　　　令和９年　３月３１日　まで	
	（第２希望）
大空町認定こども園ひがしもこと	利用希望時間	８時００分　から
　　　　　１８時００分　まで	
　２．世帯の状況について(生計を同一にしている方を全て記入してください。)
区分	氏名	子ども
との続柄	生年月日	性別	職業・学校等	個人番号	同居・別居について	
就学前子どもの世帯員	　大空　太郎	　父	平成●●年●月●日生	・女	大空会社	××××	同居・別居	
	　大空　まる子	　母	平成●●年●月●日生	男・	スーパー大空	××××	同居・別居	
	　大空　花子	　子	令和●年●●月●日生	男・	認定こども園	××××	同居・別居	
	　大空　次郎	　子	令和●年●●月●日生	・女	認定こども園	××××	同居・別居	
	　	　	　年　月　日生	男・女	　	　	同居・別居	
	　	　	　年　月　日生	男・女	　	　	同居・別居	
	　	　	　年　月　日生	男・女	　	　	同居・別居	
	　	　	　年　月　日生	男・女	　	　	同居・別居	

　３．情報等の閲覧・提供にあたっての署名欄
貴職が認定に当たって必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧することや、個人番号を利用すること、これらの情報に基づき決定した事項について利用施設に提供することに同意します。

保護者氏名　　大空　太郎　　印　	

押印は必ず必要です。

　◎保育の希望を「有」とした方は、裏面も記入願います。

(裏)
　４．保育の利用を必要とする理由
父	事由	☑就労　　　□疾病・障害　　□介護等　　□災害復旧　　□求職活動　　□在学等
□虐待・DV　□育休　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	就労日数	週に　　５日　／　１月平均　２０日	
	就労時間	月～金　　　８時４５分　～　１８時００分	
		土　　　　　　時　　分　～　　時　　分	
母	事由	☑就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□在学等
□虐待・DV　　　　　　□育休　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	就労日数	週に　　５日　／　１月平均　２０日	
	就労時間	月～金　　　８時３０分　～　１７時４５分	
		土　　　　　　　時　　分　～　　時　　分	

◆保育を必要とすることを証明する提出書類一覧
保育を必要とする事由	提出が必要な書類	
就労	就労証明書(就労期間・勤務時間の記載のあるもの)	
妊娠・出産	母子健康手帳の写し	
疾病・障害	診断書や障害者手帳などの写し	
介護等	診断書や介護保険証の写しなど、看護・介護が必要となることがわかるもの	
災害復旧	罹災証明書などの写し	
求職活動	申立書・状況が確認できる書類	
在学等	在学証明書や職業訓練を受けることを証明する書類	
虐待・DV	申立書・状況が確認できる書類	
育休	育児休暇取得期間がわかる証明書等の写し	
その他	申立書・状況が確認できる書類	

※①1月1日現在の住所が町外の方は、市町村民税の課税状況を町で確認できないため、次の書類の提出が必要です。
　　令和7年1月1日現在に住所がない方：令和7年度「市町村民税課税(非課税)証明書」の写し
　　令和8年1月1日現在に住所がない方：令和8年度「市町村民税課税(非課税)証明書」の写し

　＊担当課記入欄
受付年月日	　　　　年　　月　　日	

認定の可否	認定者番号	認定区分等	
□可　　　□否
(否とする理由)
年　　月　　日　認定	　	□１号	
		□２号	□標準　□短	
		□３号	□標準　□短	
入所施設名	認定有効期間	
　	　　　　年　　月　　日　から
　　　　年　　月　　日　まで