様式第２号（第５条関係）

紙おむつ使用証明書

　証明年月日	　年　　月　　日	

大空町長　様

　大空町高齢者等介護世帯応援ごみ袋支給要綱の規定に基づき、ごみ袋の支給申請に必要な事項について、下記のとおり「常時紙おむつを使用している」ことを証明します。

記

１　対象高齢者等氏名

２　証明する根拠（いずれかに丸印を付してください）
	診察時の問診	
	ケアプラン等作成に関するアセスメント	

３　証明する医療機関名　又は　事業所名
　	

４　証明する医師氏名　又は　介護支援専門員氏名　又は　相談支援専門員氏名
医師又は介護支援専門員又は相談支援専門員による自署