様式第１号（第４条関係）

大空町ふるさと応援寄附金申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　大　空　町　長 　様
　　　　　　　　　　　　　　〒　
住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名（団体名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　 
連絡先（メールアドレス）　　　　　　　　　　　　　 
私は、大空町へ次のとおり寄附したいので申し込みをします。

　　寄附金額　　　　　　　　　円

記
１　希望する寄附金の使途（いずれかに○を付けてください。）
	高齢者が健康でいきいきと暮らす事業	
	未来を担う子どもたちを育む事業	
	魅力ある観光地づくりに関する事業	
	その他（希望される分野・事業等をご記入願います。）
〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
	特に指定しない。	

２　寄附方法（いずれか一つにチェックをお願いします。）
□ ①町からお送りする郵便振替用紙（郵便局）
□ ②町の指定する口座へ（銀行の窓口またはＡＴＭ）
□ ③現金又は現金書留による郵送

３　氏名等の公表（いずれかにチェックをお願いします。）
※町の広報誌やホームページに貴殿のお名前とご住所（市町村名まで）を掲載することについて
□　同意する　　　　　　　□　同意しない

４　お礼の品のご希望
※大空町外に居住し１千円以上の寄附をされる方に大空町の特産品をお送りします。ご希望の特産品をお選びください。　　　
□希望する　　　　　	品名：　　　　　　　　　　　　	
□希望しない	

 ◎送付及び　　〒099-2392　北海道網走郡大空町女満別西３条４丁目１番１号
　 問合せ先　　大空町役場　ふるさと納税担当
　　　　　　　・TEL：0152-74-2111　　・FAX0152-74-2191
　　　　　　　・E-mail　info@town.ozora.hokkaido.jp