様式第１号（第７条関係）

大空町まちの芽プロジェクト補助金採択申請書

年　　月　　日　　
大空町長　様
住所
申請者（団体の場合は団体名、代表者名）

大空町まちの芽プロジェクト補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて提出いたします。
記
１　事業名
２　事業区分（該当する区分に☑をしてください。同一年度に複数区分への申請はできません。）
□スタートアップ型
□ステップアップ型　（□１回目　　□２回目）
３　事業の目的
・事業を実施する目的

・目的達成のために本事業により実施する具体的な内容

４　事業の実施日　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
５　補助金交付希望額

総事業費	補助対象事業費	補助金希望額	

様式第２号（第７条関係）

事業計画書

１　事業名
２　事業概要

３　事業の実施日　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
４　実施場所
５　事業の対象者及び参加予定（見込み）人員
６　期待される事業の効果

７　次年度以降の活動予定

８　昨年度事業の課題を今年度の事業にどう反映させたか

９　当補助金の交付経歴
年度	円	
年度	円	
年度	円	

１０　補助金継続希望　　　　有　　　・　　無

様式第３号（第７条関係）

事業予算書
事業名：　　　　　　　　　
【収入】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）　　　
項目	積算内訳（単価×数量）	金額	
事業収入（参加費等利用者負担）			
事業収入（売上げ等）			
自己資金等			
まちの芽プロジェクト補助金（A）		
合計（B）		
【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	内容	積算内訳
（単価×数量）	金額	対象経費	

					

					
					
合計（B）			
補助率		
補助金申請額（１，０００円未満切捨て）（A）		
※事業費の収入と支出の合計は、一致させてください。収入（A）=支出（A）、収入（B）=支出（B）
※補助金申請額については、補助事業区分の上限額を超える場合は上限額とし、１，０００円未満の端数がある場合は、切り捨てた金額になります。
※この計画と異なる支出はできません。十分に検証して計画を立ててください。
※積算根拠となる見積書（写し）等の添付をお願いします。

様式第４号（第７条関係）

年間活動計画書
事業名：
対象年度：令和　　年度
月	内　　　　　容	場所・人数等	
４月	
		
５月			
６月	​
		
７月	​​
		
８月	​​
		
９月	​​
		
１０月	​​
		
１１月	​​
		
１２月	​​
		
１月	​​
		
２月	​​
		
３月	​​
		
※ステップアップ型補助金の申請の場合は、補助金を希望する年度分の作成をお願いします。

様式第５号（第７条関係）

団体概要・団体名簿
【団体概要】
フリガナ
団体名		
団体情報	住所（〒　　　－　　　）
​
電話　　　　　　　　　
FAX
Eメール
HP等のURL	
代表者	役職　　　　　　　　氏名	
連絡担当者	氏名
住所（〒　　　－　　　）
​
電話　　　　　　　　　　　　
FAX
Eメール	
設立年月日	年　　月　　日	構成員	人	
設立目的	​
​
	
これまでの主な活動	実施時期	事業	実績（参加人数等）	

				

【団体名簿】
	団体内の役職	氏　　　名	大空町との関係	
			在住	在勤	在学	
１						
２						
３						
４						
５						
６						
７						
８						
９						
１０						
１１						
１２						
１３						
１４						
１５						
１６						
１７						
１８						
１９						
２０						

様式第８号（第１０条関係）

大空町まちの芽プロジェクト補助金交付申請書

年　　月　　日　
　
大空町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所
　氏名（団体の場合は団体名、代表者名）
　　

大空町まちの芽プロジェクト補助金の交付を受けたいので、大空町まちの芽プロジェクト補助金交付要綱第１０条により申請します。

記

１　補助事業名

２　事業の概要

３　事業の実施期日又は期間

令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日

４　補助金申請額

５　補助金振込先
	
金融機関・支店名	種別	フリガナ
口座名義	口座番号	

６　概算払申出について　　　　　有　　・　　無
様式第９号（第１３条関係）

大空町まちの芽プロジェクト補助金計画変更・中止承認申請書

年　　月　　日　　

大空町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所
　氏名（団体の場合は団体名、代表者名）

年　　月　　日付大空町指令第　　号をもって補助金の交付決定を受けた下記事業について、その内容を変更・中止したいので申請します。

記

１　補助事業名

２　変更の内容及び理由

・変更前の補助金申請額
・変更後の補助金申請額

３　中止の理由

（注）変更内容及び理由について、できるだけ詳しく記載すること。

様式第１１号（第１４条関係）

大空町まちの芽プロジェクト補助金実績報告書

年　　月　　日　　

大空町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所
　氏名（団体の場合は団体名、代表者名）

年　　月　　日付大空町指令第　　号をもって補助金交付の指令を受けた補助事業等を　　年　　月　　日完了したので、関係書類を添えて届けます。

記

１　事業区分

２　事業名

３　事業の目的

４　事業結果
（事業実施日、参加人数、開催場所、事業概要などを記載）

５事業実施の効果
　（事業実施により得られた成果や課題などを記載）

６今後の発展性
　（事業実施により得られた課題などを踏まえ、今後の展開を記載）

様式第１２号（第１４条関係）

事業決算書
事業名：　　　　　　　　　

【収入】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）　　　
科目	決算額内訳（単価×数量）	金額	
事業収入（参加費等利用者負担）			
事業収入（売上げ等）			
自己資金等			
まちの芽プロジェクト補助金（A）		
合計（B）		

【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科目	内容	決算額内訳
（単価×数量）	金額	対象経費	

					

					
					
合計（B）			
補助率		
補助金実績額（１，０００円未満切捨て）（A）		
※事業費の収入と支出の合計は、一致させてください。収入（A）=支出（A）、収入（B）=支出（B）