様式第1号(第4条関係)

　　　　　　　　　　　　　女満別武道館使用許可申請書　　　　　　No　　　　

　下記により武道館を使用したいので許可願います。

年　　月　　日

　　大空町教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
申請者名　　　　　　　　　　

記

使用日時	　　　月　　日(　　曜日)　　　　時から
　　　月　　日(　　曜日)　　　　時まで	
使用目的	　	
使用人数	　　　　　　　　　人	
使用責任者	　	
使用室名	柔道場、弓道場	
特別な設備又は特殊物件の搬入等	　	
使用料の減免を受けようとするときはその理由	　	
　(注)　この申請書は使用日の1週間前までに提出してください。