様式第３号の１(第５条関係)
【就業用】

年　月　日　
大空町長様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　印　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名	　	
勤務者住所	　	
勤務先所在地	　	
勤務先電話番号	　	
就業年月日	　	
応募受付年月日	　	
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締約などの経営を担う者との関係
※マッチングサイト掲載求人の場合	３親等以内の親族に該当しない	
北海道ＵＩＪターン新規就業支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、北海道及び大空町の求めに応じて、同北海道及び大空町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。