様式第３号の２(第５条関係)
【テレワーク用】

年　月　日　
大空町長様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　印　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名	　	
勤務者住所
（移住前）	　	
勤務者住所
（移住後）		
勤務先部署の
所在地	　	
勤務先電話番号	　	
就業年月日	　	
移住の意思	所属先企業等からの命令(転勤、出向、出張、研修等含む)ではない	
テレワーク交付金	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ(地方創生テレワーク型)）又はその前歴事業による資金提供をしていない	
北海道ＵＩＪターン新規就業支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、北海道及び大空町の求めに応じて、同北海道及び大空町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。