様式第１号（第４条関係）
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大空町ふるさと応援寄附金申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　大空町長 様

　　　　　　　　　　　　　　〒
住 所
氏 名（団体名）
連絡先（電話番号）

私は、大空町へ次のとおり寄附したいので申し込みをします。

寄附金額　　　　　　　　　円

記

１　希望する寄附金の使途（いずれかに○を付けてください。）
	高齢者が健康でいきいきと暮らす事業	
	未来を担う子どもたちを育む事業	
	魅力ある観光地づくりに関する事業	
	町長が推す今年一押しの事業	
	もう一度芝桜公園を満開に事業	
	その他（希望される分野・事業等をご記入願います。）
〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
	特に指定しない。	

２　寄附方法（いずれか一つにチェックをお願いします。）
□ ①町からお送りする納付書（指定金融機関及び収納代理金融機関）
□ ②町からお送りする郵便振替用紙（郵便局）
□ ③町の指定する口座へ（銀行の窓口またはＡＴＭ）
□ ④現金又は現金書留による郵送
□ ⑤クレジットカード決済

３　氏名等の公表（いずれかにチェックをお願いします。）
※町の広報誌やホームページに貴殿のお名前とご住所（市町村名まで）を掲載することについて
□　同意する　　　　　　　□　同意しない

４　お礼の品のご希望
※大空町外に居住し1千円以上の寄附をされる方に大空町の特産品をお送りします。ご希望の特産品をお選びください。　　　
□希望する	品名：　　　　　　　　　　　　	
□希望しない