様式第４号(第５条関係)

振込先口座登録依頼書

年　　月　　日　

　　大空町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　　　

　大空町UIJターン移住支援金交付要綱(令和元年　月　日告示第　号)に基づき、大空町から支払われる移住支援金は、下記金融機関へ振込み願います。

記

金融機関・支店名	　	
口座種別	普通・当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	

　　※　口座名義人は申請者と同一としてください。