様式第２号(第５条関係)
　　大空町長様
申請年月日　　年　　月　　日　
移住支援金交付申請書
　ＵＩＪターン新規就業支援事業実施要領に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１　申請者欄
フリガナ	　	性別	生年月日	
氏名	印　	　	年　　月　　日	
住所	〒	電話番号	　	
メールアドレス	　	
※氏名は、記名捺印又は署名してください
２　移住支援金の内容(該当する欄に○を付けてください)
単身・世帯	　	単身	　	世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数(１の申請者は含まない)	人	
移住支援金の種類		就業		起業	上記家族のうち１８歳未満の者の人数	人	
	　	テレワーク	　	
３　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください)※
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	　	A．誓約する	　	B．誓約しない	
別紙２「北海道移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	　	A．同意する	　	B．同意しない	
申請日から５年以上継続して、大空町に居住し、かつ、就業・起業する意思について	　	A．意思がある	　	B．意思がない	
(就業の場合のみ記載)
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	　	A．3親等以内の親族に該当しない	　	B．3親等以内の親族に該当する	
(テレワークの場合のみ記載)
大空町への移住の意思について		A.	自己の意思である		B.	所属からの命令である	
※　各種確認事項のB．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
４　転出元の住所
住所	〒	
５　(東京２３区の在勤者に該当する場合のみ記載)東京２３区への在勤履歴　
※直近１年以上かつ通算５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
６　(テレワークによる移住者のみ記載)移住後の生活状況　
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　）	

管理コード(北海道及び大空町使用欄)	　	

（様式第２号別紙１）

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　ＵＩＪターン新規就業支援事業に関する報告及び立入調査について、北海道及び大空町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、ＵＩＪターン新規就業支援事業実施要領に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。

（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額

（２）移住支援金の申請日から3年未満に大空町以外の市区町村に転出した場合：全額

（３）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に大空町以外の市区町村に転出した場合：半額

（就業の場合のみ）
（４）実施要領第５－１－（１）－イにおいて、移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

（起業の場合のみ）
（５）地域課題解決型起業支援事業費補助金に係る交付決定を取り消された場合：全額
（様式第２号別紙２）

ＵＩＪターン新規就業支援事業に係る個人情報の取扱い

　北海道及び大空町は、ＵＩＪターン新規就業支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）並びに北海道及び大空町が定める個人情報の保護に関する法律施行条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、北海道及び大空町は、当該個人情報について、他の府県において実施する移住支
援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の府県、他の市区町村に提
供し、又は確認する場合があります。