健診申込みフォーム 必要事項を入力し、「確認画面へ」ボタンをクリックし、「確認画面」へお進みください。 入力内容を確認のうえ「送信」ボタンをクリックしてください（申込み手続きの完了）。 受付後、保健師から受付確認のメールをお送りしますので（または電話連絡）、その時点で予約確定となります。 申し込み状況により、ご希望に添えない場合もありますので、あらかじめご了承願います。 1週間を経過しても返信メールが届かない場合は、お手数ですが保健師までお問い合わせください。 健診申込みフォームの表組みです。 姓名（漢字） (入力必須) 姓名（カナ） (入力必須) 性別 (入力必須) 男女 生年月日 例）1900年4月1日 (入力必須) 住所 (入力必須) メールアドレス (入力必須) 確認のため、再度入力してください。 電話番号 日中、連絡可能な電話番号を入力してください。 (入力必須) 保険の種類 (入力必須) 大空町国民健康保険後期高齢者医療その他の保険生活保護 集団健診日 6月14日（土曜日）東藻琴 受付時間7：00～11：00（集団健診）6月15日（日曜日）女満別 受付時間6：30～11：00（集団健診）6月16日（月曜日）女満別 受付時間6：30～11：00（集団健診）11月21日（金曜日）東藻琴 受付時間7：00～11：00（集団健診）11月22日（土曜日）東藻琴 受付時間7：00～11：00（集団健診）11月23日（日曜日）女満別 受付時間6：30～11：00（集団健診）11月24日（月曜日）女満別 受付時間6：30～11：00（集団健診） 乳・子宮がん検診日 6月21日（土曜日）女満別 受付時間8：30～10：30（乳・子宮がん検診）、12：30～13：30（乳がん検診）6月22日（日曜日）東藻琴 受付時間8：30～11：00（乳・子宮がん検診）11月16日（日曜日）女満別 受付時間8：30～11：00（乳・子宮がん検診） 受付時間（第一希望） (入力必須) 07：00～07：3007：30～08：0008：00～08：3008：30～09：0009：00～09：3009：30～10：0010：00～10：3010：30～11：0011：00～11：3013：30～14：0014：00～14：3014：30～15：00いつでも良い 受付時間（第二希望） 07：00～07：3007：30～08：0008：00～08：3008：30～09：0009：00～09：3009：30～10：0010：00～10：3010：30～11：0011：00～11：3013：30～14：0014：00～14：3014：30～15：00いつでも良い 希望する健診 複数選択が可能です。 (入力必須) 特定健診（30歳以上の大空町国民健康保険加入者）後期高齢者健診（後期高齢者医療加入者）胃がん検診（30歳以上）大腸がん検診（40歳以上）肺がん検診（40歳～64歳）胸部検診（65歳以上）肝炎検診（40歳の方、41歳以上の方で過去に肝炎検診を受けていない方）骨粗しょう症検診（20歳以上）前立腺がん検診（40歳以上の男性）乳がん検診（30歳以上の女性）子宮がん検診（20歳以上の女性） ご質問、ご意見があればご記入ください。
