○大空町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成19年11月14日

告示第66号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の6、第115条の15及び第115条の24の規定に基づき、介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して町長が行う監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び介護報酬の請求の適正化を図り、介護給付等対象サービス利用者の保護を図ることを目的とする。

(監査の趣旨)

第2条 監査は、大空町指定地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成19年大空町告示第65号。以下「指導要綱」という。)第2条に規定するサービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、指導要綱に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について不正若しくは不当が疑われる場合等(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採るため実施するものとする。

(監査の対象となるサービス事業者等の選定)

第3条 監査の対象となるサービス事業者等は、次項及び第3項に掲げる情報に基づき選定するものとする。

2 サービス事業者等に関する次の各号に掲げる確認を要する情報

(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

(3) 連合会からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者に関する情報

(5) 報告の拒否等に関する情報

3 実地指導において、サービス事業者等について確認した指定基準違反等に関する情報

(監査の方法等)

第4条 監査は、町長が必要と認める職員が実施するものとし、監査の方法は次のとおりとする。

2 実施等

(1) 指定基準違反等の確認について当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)が必要であると認めるときは、介護保険法に基づく監査の実施について(様式第1号)により、当該サービス事業者等にあらかじめ通知するものとする。

(2) 緊急に監査を実施する必要があると判断した場合は、監査の当日に通知を行うことができるものとする。ただし、前条に掲げる内容により実地検査等の必要がない場合は、報告又は帳簿書類の提出若しくは提示を命じ出頭を求めることができる。

3 監査結果の通知等

(1) 監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日介護保険法に基づく監査の結果について(様式第2号)によってその旨の通知を行うものとする。

(2) 報告書の提出

当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項について、文書により報告を求めるものとする。

4 行政上の措置

指定基準違反等が認められた場合には、法第5章第3節に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。

(1) 勧告 サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。勧告を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(2) 命令 サービス事業者等が正当な理由なくその勧告に係る措置を採らなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。なお、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(3) 指定の取消し等 指定基準違反等の内容等が、法第78条の9各号、第115条の17各号及び第115条の26各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定・許可を取り消し、又は期限を定めてその指定・許可の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。

(4) 聴聞等 町長は、監査の結果、当該サービス事業者等が指定の取消し等に該当すると認められる場合は、監査後、指定の取消し等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

5 経済上の措置

(1) 勧告、命令、指定の取消し等を行った場合に、介護給付等の全部又は一部について法第22条第3項に基づく不正取得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。返還金が生じた場合、連合会に連絡し、当該サービス事業者に支払うべき介護報酬からこれを控除若しくは、返還金相当額を当該サービス事業者等から直接町に返還するよう求めるものとする。

(2) 命令又は指定の取消し等を行った場合には、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう指導するものとする。

(3) 返還の対象となった介護報酬に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、該当するサービス事業者等に対して、当該自己負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに、当該被保険者等あてその旨通知するものとする。

(4) 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年とする。

(北海道との連携)

第5条 町長は、監査及び行政上の措置を行うに当たって、北海道に対し、必要に応じ所要の協議を行うものとする。

附 則

この告示は、平成19年11月14日から施行する。

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大空町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成19年11月14日 告示第66号

(平成19年11月14日施行)