○大空町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成18年3月31日

要領第9号

(目的)

第1 この要領は、国民健康保険及び老人保健の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ、被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、大空町におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2 開示の対象は、原則として過去5年間分のレセプトとする。

(開示依頼対象者の範囲)

第3 個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じるものとする。

(1) 開示を依頼する診療報酬明細書等に記載された被保険者(被保険者であった者を含む。)

(2) 被保険者が死亡している場合は、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(3) (1)又は(2)の者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(4) (1)又は(2)の者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(開示依頼の受付及び開示業務担当部署)

第4 この業務は、福祉課において行うものとする。

(業務処理方法)

第5

1 被保険者等からの開示依頼の場合

(1) 開示依頼に係る書類の受付

開示依頼書の受付に当たっては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから、依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(様式第1号。以下「開示依頼書」という。)を提出させるとともに、別紙「お知らせ」を配布し、その主旨の理解を求めるものとする。

(2) 依頼者の本人確認方法

依頼者の本人確認に当たっては、別紙「お知らせ」による方法で、身分を証明できる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提出又は提示を求めて確認する。

なお、提示をもって確認した場合には、本人の了解を得た上提示された書類の写しを取るものとする。

(3) 開示依頼書の受理

開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れや誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印の上、当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡すものとする。

(4) 保険医療機関等への照会

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても、本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認するものとし、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(様式第2号)、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(様式第3号)と開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)を添えて開示の適否について照会するものとする。

なお、この回答期限は、発信日より14日以内とする。

(5) 開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等により、当該レセプトについて前記(4)の回答があった場合には、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定する。また、保険医療機関等により部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示する。

なお、次に掲げる場合には、当該レセプトについては、開示の取扱いとする。

ア 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしても、なお回答が得られないとき(ただし、主治医と連絡中である等、遅延に相当の理由が認められる場合を除く。)。

イ 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記(4)の照会を行うことができない場合

ウ 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(6) 調剤報酬明細書の取扱い

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し前記(4)の照会を行い、(5)の決定を行う。

なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。

(7) 開示又は部分開示の場合の交付方法

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第5号)により速やかに依頼者に連絡する。コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「開示日」を押印し、交付する。その際は依頼者の本人確認を行い、受領者(依頼者)から開示依頼書に署名を受けるものとする。

郵送等による交付を希望した場合「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第6号)に「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上、開示依頼書の依頼者の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。

なお、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1箇月を経過しても来庁がない場合及び送達不能で返送され、返戻日から1箇月経過した場合は、交付用コピーレセプトを破棄することができる。

(8) 不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第7号)により速やかに依頼者に連絡する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(9) 不存在の場合の取扱い

開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(様式第8号)により速やかに依頼者に連絡する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

2 遺族等からの開示依頼の場合

前記1の「被保険者等からの開示依頼の場合」における取扱い(前記1(4)「保険医療機関等への照会」、(5)「開示、部分開示又は不開示の決定」、(6)「調剤報酬明細書の取扱いについて」及び(8)「不開示の場合の取扱い」を除く。)に準じ、開示の依頼に応じるものとする。この場合において、規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替えるものとする。

また、遺族等についての本人確認の際には、前記1(2)に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族等であることの書類の提出又は提示を求めて確認する。

なお、コピーレセプトを交付する場合においては、当該医療機関等(調剤レセプトを開示する場合は、保険薬局を含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第9号)によりその旨を速やかに連絡する。

3 業務処理期間

開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1箇月程度を目途とし、その期間を超えるときは、依頼者に「診療報酬明細書の開示について(遅延のお知らせ)」(様式第10号)によりその旨を連絡する。

4 開示に係る手数料

無料

5 「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理

開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」(様式第11号)に記載し、進捗状況を把握するものとする。

(関係書類の整理保管)

第6 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管する。

なお、関係書類の保存期間については5年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。

附 則

(施行期日)

1 この要領は、平成18年3月31日から施行する。

(経過措置)

2 この要領の施行の日の前日までに、合併前の女満別町診療報酬明細書の開示に係る取扱要領又は東藻琴村診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱(平成10年東藻琴村訓令第6号)の規定によりなされた手続その他の行為は、それぞれこの要領の相当規定によりなされたものとみなす。

附 則(平成19年9月28日要領第9号)

この要領は、平成19年10月1日から施行する。

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大空町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成18年3月31日 要領第9号

(平成19年10月1日施行)