介護保険関係ダウンロード様式集
2022年12月14日
介護保険関係の申請・届出の際にダウンロードしてご利用ください。なお、同じものを福祉課・住民福祉課窓口にもご用意しています。
記入方法・必要書類・手続きなど、ご不明な点はお問い合わせください。
※各種手続きは、電子メール添付などインターネットを経由しての申請・届出はできません。
■介護保険関係申請書・届出書ダウンロード
| 申請書・届出書の名称 | Word | Excel | |
| 介護保険要介護認定・要支援認定（更新）申請書 | ○(128KB) | ○(24KB) | |
| 介護保険要介護状態区分変更申請書 | ○(127KB) | ○(19KB) | |
| 要介護認定情報提供申請書 | ○(72KB) | ○(31KB) | |
| 要介護認定情報交付申請書（施設入居用） | ○(85KB) | ○(15KB) | |
| 要介護認定情報交付申請書（転出用） | ○(81KB) | ○(14KB) | |
| 介護保険負担限度額認定申請書 | ○(207KB) | ○(226KB) | |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | ○(90KB) | ○(38KB) | |
| 介護保険主治医意見書作成料請求書 | ○(134KB) | ○(60KB) | |
| 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 | ○(104KB) | ○(50KB) | |
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介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受取代理用）
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○(149KB) | ○(54KB) | |
| 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費申請書 | ○(105KB) | ○(48KB) | |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受取代理用） | ○(163KB) | ○(58KB) | |
| 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 | ○(145KB) | ○(213KB) | |
| 指定地域密着型サービス事業所指定申請書 | ○(120KB) | ○(134KB) | |
| 指定変更届出書 | ○(90KB) | ○(86KB) | |
| 廃止・休止・再開届出書 | ○(62KB) | ○(61KB) | |
| 指定居宅介護支援事業者の指定（更新）申請に係る提出書類一覧 | ○(72KB) | ○(31KB) | |
| 指定居宅介護支援事業者指定（更新）申請書 | ○(90KB) | ○(41KB) | |
| 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（付表） | ○(87KB) | ○(43KB) | |
| 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | ○(167KB) | ○(56KB) | |
| サービス担当者に対する照会（依頼）について | ○(261KB) | ○(15KB) | |
| 居宅サービス計画書の送付について | ○(247KB) | ○(16KB) | |
| 開設理由書 | ○(58KB) | ○(13KB) | |
| 管理者経歴書 | ○(82KB) | ○(41KB) | |
| 雇用確約証明書 | ○(65KB) | ○(31KB) | |
| 雇用証明書 | ○(69KB) | ○(32KB) | |
| 事業所平面図 | ○(41KB) | ○(33KB) | |
| 事業所平面図（記載例） | ○(54KB) | ||
| 従業員の勤務形態一覧表 | ○(85KB) | ○(39KB) | |
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | ○(89KB) | ○(60KB) | |
| 利用者からの苦情処理措置概要 | ○(67KB) | ○(28KB) |
お問い合わせ
福祉課
健康介護グループ
電話：0152-74-2111